Un raro caso di cardiomiopatia ipertrofica biventricolare e diabete insipido nefrogenico indotto da terapia con litio in una paziente affetta da sindrome bipolare

Il litio, utilizzato nel trattamento di pazienti psichiatrici, può indurre complicanze cardiache quali aritmie, miocardite, cardiomiopatia dilatativa, cardiopatie congenite. Riportiamo un raro caso di cardiomiopatia ipertrofica (CMI) ostruttiva in una donna di 81 anni trattata per circa 40 anni con carbonato di litio (450mg/die) per sindrome bipolare e ricoverata nella nostra Unità in seguito a sincope seguita da stato confusionale. La paziente, negli ultimi anni, non si era più sottoposta a controlli della litiemia, causa la perdita dello psichiatra di fiducia. All’ingresso si rilevava magrezza (peso corporeo 35Kg) e all’auscultazione soffio mesotelesistolico al mesocardio irradiato ai vasi della base. L’ECG mostrava un netto incremento dei voltaggi del QRS nelle derivazioni sinistre associato a marcate alterazioni della ripolarizzazione ventricolare caratterizzate da ST sotto, T negative diffuse e QT lungo. Un precedente ECG, di 5 anni prima, era del tutto normale. Agli esami laboratoristici, la troponina era negativa mentre elevati erano il BNP (500pg/mL), la sodiemia (149mEq/L) e la cloremia (117mEq/L) associate a ridotto peso specifico urinario (1004) e sindrome polidipsico-poliurica. L’ecocardiogramma mostrava una marcata ipertrofia del setto interventricolare (18mm) e spostamento sistolico del lembo mitralico determinanti ostruzione sottovalvolare severa (gradiente 100mmHg); la cinetica ventricolare era nei limiti ma le velocità sistoliche e diastoliche miocardiche, ricavate con il Doppler tissutale, erano diffusamente ridotte. Il cateterismo cardiaco escludeva una malattia coronarica e confermava il gradiente subaortico mentre la RMN evidenziava anche il coinvolgimento del ventricolo destro. L’ECG holter escludeva aritmie significative. L’attività della pompa sodio-litio, valutata dal rapporto litio eritrocitario/litio plasmatico, era normale potendosi così escludere un accumulo intracellulare di questo elettrolita. Conclusioni: Noi possiamo speculare che questo caso di CMI sia secondario a tossicità miocardica da parte del litio per le seguenti ragioni: il coinvolgimento biventricolare evidenziato alla RMN, la presenza di un associato quadro di diabete insipido nefrogenico, il precedente tracciato ECG del tutto normale, l’assenza di familiarità per morte improvvisa o CMI e il probabile sovradosaggio del farmaco per mancati monitoraggi della litiemia durante il trattamento. Tali ipotesi trova conferma in modelli sperimentali sul ratto in cui è stato dimostrato che il litio modula la crescita miocardica mediante azione di blocco della glicogenosintetasi chinasi-3, enzima che inibisce la risposta ipertrofica. L’inattivazione di questo enzima è un importante meccanismo nella stimolazione dell’ipertrofia cardiaca. Questo caso potrebbe essere quindi il primo caso descritto di CMI biventricolare da litio e conferma la necessità non solo di un regolare controllo della litiemia ma di uno stretto follow-up cardiologico nei pazienti psichiatrici.