L' angioTC è sempre il gold standard nel controllo a distanza ?

L’alta incidenza di re-interventi secondari nel trattamento con EVAR ha da sempre enfatizzato il follow up a lungo termine. La tomografia assiale computerizzata con mezzo di contrasto (“contrast enhanced multislice detector CT”) costituisce a tutt’oggi la modalità di scelta nel follow up post-EVAR sia per la sua ampia disponibilità, capacità di rapida acquisizione, riproducibilità, alto valore diagnostico ed uniformità tra i diversi centri sia per la specificità e sensibilità approssimabile al 100% nella misurazione dei diametri aortici (seppur una minima variabilità inter and intra-osservatore è stata riportata) . La sensibilità (92%) e specificità (90%) nell’individuazione di endoleaks sono superiori a quelle dell’angiografia convenzionale (63% e 72% rispettivamente) Le più recenti TC multislice con collimazione inferiore ad 1 mm, ricostruzioni multi planari e proiezioni alla massima intensità (M.I.P.) offrono una valida analisi morfologico-strutturale dell’endograft permettendo di identificare grossolane fratture metalliche pur non potendo garantire, per il momento, una risoluzione ottimale per una valutazione definitiva dell’integrità del device. Ulteriori complicanze stent-correlate (trombosi di graft, kinking, infezioni protesiche) possono essere identificate alla TAC. Alcuni autori sostengono una maggiore accuratezza dell’analisi volumetrica (3D) rispetto alla misurazione dei diametri nella determinazione delle modificazioni della sacca aneurismatica post EVAR. Un aumento volumetrico >0,3% a 6 mesi sembra essere un predittore di endoleak8 mentre una riduzione di volume >10% può essere associata al pieno raggiungimento del successo procedurale9. Le principali limitazioni dell’attuale protocollo di sorveglianza basato sull’angioTC sono: i. il carico cumulativo di contrasto iodato e la nefrotossicità correlata; ii. l’effetto cumulativo delle radiazioni ionizzanti ed il loro potenziale carcinogenico; iii. i costi economici che raggiungono il 30-45% del costo totale della procedura endovascolare nei primi 5 anni di follow up. Il significato predittivo di endoleaks precoci nella determinazione dell’outcome a lungo termine post- EVAR è cruciale per poter definire il livello di aggressività dei protocolli di sorveglianza. I risultati di fase II del trial clinico multicentrico AneuRX (398 pazienti; Zarins et al. nel 2000) ed i dati emersi dall’esperienza multicentrica e “multi-device” del registro EUROSTAR (2463 pazientie, van Marrewijk et al. nel 2002) sembrano essere contradditori. Entrambi definivano l’outcome primario quale l’assenza di morte aneurisma-correlata, la rottura e la conversione/procedura secondaria. Zarins et al. giungevano alla ipotesi conclusiva secondo cui l’outcome primario non fosse necessariamente associato all’assenza di endoleak. Il rischio di rottura sembrava realizzarsi con la stessa probabilità in pazienti senza endoleak precoce e ciò probabilmente era dovuto ad una acuta ripressurizzazione della sacca a seguito della migrazione del device o della dissociazione delle sue componenti in rapida sequenza temporale e pertanto non identificabile nelle TAC seriate previste dal follow up. La correlazione tra endoleak e rischio di rottura/morte apparve invece indiscutibile nello studio multicentrico e multi-device EUROSTAR, sottolineando la necessità di un ampio data-base per dare significatività statistica ad eventi relativamente rari. Più recentemente Greenberg, Chuter et al.29 hanno dimostrato la correlazione tra endoleak precoci (a 30giorni) e l’outcome a lungo termine nei pazienti trattati nel trial multicentrico, single-device, US Zenith. Attualmente la TC rimane l’imaging di scelta per il follow up post-EVAR ma all’orizzonte appaiono metodiche più innovative quali la DynaCT, in grado di rivoluzionare il concetto di sorveglianza già dal tavolo operatorio La DynaCT è una TC angiografica intra-operatoria. Utilizza un “cone beam reconstruction software” in associazione ad un “active matrix flat panel detector” (30x40 cm) per generare automaticamente (in un intervallo di tempo di circa 122sec.) immagini intra-operatorie simil-TC dalle acquisizioni di un’angiografia rotazionale (Axiom Artis, Siemens, Germany). Presenta un’ottima risoluzione di 10 HU e permette rendering multiplanari; utilizza un totale di 48 mL di contrasto radiografico ed espone ad una dose cumulativa di radiazioni di 123 mGy (3574.0 µGy/m2) . Thompson, Biasi et al. hanno dimostrato che la DynaCT ha permesso di identificare ed immediatamente correggere il 6.25% di anomalie clinicamente significative “sfuggite” all’angiografia finale. Ciò ha evitato re-interventi precoci e ridotto in maniera statisticamente significativa il tempo di ospedalizzazione.