Complex Infra-Popliteal Revascularisation in patients with Critical Limb Ischaemia: St. Thomas’ Vascular Unit Experience

Introduzione: L’incidenza della Ischemia Critica degli Arti Inferiori (CLI) e’ costantemente in crescita nella popolazione mondiale. Sia i bypass che le procedure endovascolari infra-poplitee hanno dimostrato simili risultati, tuttavia non sono ancora disponibili i risultati di trial randomizzati che possano indirizzare verso la miglior scelta di trattamento. Materiali e Metodi: E’ stato analizzato un database di pazienti affetti da CLI e sottoposti ad angioplastica infra-poplitea presso il St Thomas’ Hospital tra 2012-2014. 1. Identificazione dei “predittori di outcome clinici a medio termine” nelle rivascolarizzazioni endovascolari infra-poplitee nei pazienti affetti da CLI Risultati: sono stati tratti 393 target vessels in 201 arti inferiori . Ad 1 e 2 anni, AFS e’ stata 77% e 55%, F-MALE 72% e 64%. Il successo tecnico per arto inferiore e’ stato 94% I tassi di pervieta’ primaria, assistita e secondaria sono stati 67%, 72%, 76% ad 1 anno. La Regressione Multivariata ha identificato la terapia doppio antiaggregante quali predittori indipendenti di AFS(P=.034) e MALE(P=.002). L’eta’ giovanile (P <.001) e eGFR (P=.009) sono correlabili con una miglior AFS. Conclusioni: La AFS e’ significativamente peggiore nei pazienti anziani ed in coloro con bassi valori di eGFR; al contrario una adeguata terapia doppio antiaggregante post-procedurale e’ un predittore favorevole di miglior AFS e F-MALE. 2. Il ruolo dell'approccio integrato multidisciplinare nella rivascolarizzazione infra-poplitea nei pazienti anziani ottuagenari e nonagenari affetti da CLI Risultati: Un totale di 129 arti inferiori in 120 pazienti sono stati rivascolarizzati mediante bypass infra-popliteo(n=42) e trattamento endovasculare(n=87); l’eta’ media di 85(±5) anni. AFS di 71%-68% nel sottogruppo sottoposto a bypass e 53%-21% nel sottogruppo endovascolare(P<0.001). Il tasso di mortalita’ perioperatoria complessiva e’ stato 2%. OS 68% and 54% ad 1 e 2 anni. Diabete(P=.046) e bassa eGFR(P=.041) sono stati identificati quali predittori negativi di AFS e OS. Conclusioni: La rivascolarizzazione infra-poplitea e’ possibile ed efficace nei pazienti anziani ottuagenari e nonagenari con CLI. La “sub-group analysis” suggerisce che i bypass chirugici possano avere una migliore pervieta’ secondaria a medio termine e migliori tassi di AFS. 3. Analisi comparativa tra i bypass distali e le rivascolarizzazioni endovascolari tibiali nei pazienti con CLI infra-poplitea mediante Propensity Score Analysis Risultati: I due sottogruppi iniziali (complessivamente n=279) differivano per incidenza di diabete(P=.024), eGFR(P=.006), lunghezza della lesione (P<.001) e per classificazione clinica(P=.008). Tali fattori confondenti sono stati usati per construire il modello di PS raggiungendo una coorte omogenea di 125 in ciascun sottogruppo. La pervieta’ primaria(P=0.014), assistita(P=0.003), secondaria(P<0.001) e l’ AFS(P=.043) sono risultate migliori nei BS. Il salvataggio d’arto e’ stato simile(P=.161), mentre la ospedalizzazione(P=0.001) piu’ lunga nel gruppo BS. Conclusioni: I nostri dati sono a sostengo di un approccio pragmatico nel quale i pazienti che dispongano di una adeguata vena safena e con accettabile rischio operatorio sono indirizzati verso il bypass chirurgico 4. Angioplastiche di salvataggio nei bypass infra-poplitei a rischio: impatto sulla pervieta’ e sulla Amputation Free Survival Risultati: Un totale di 122 bypass infra-poplitei sono stati realizzati in 108 pazienti. La pervieta’ primaria, assistita e secondaria e’ stata 56%,73%,81% a 12mesi e 44%, 68%,78% a 24mesi. AFS 79% a 12mesi e 73% a 24mesi. Le angioplastiche sono state eseguite su 61(50%) bypass. AFS e’ risulata simile nei bypass “a rischio” e “non a rischio”(P=0.064) Conclusioni: I re-interventi endovascolari secondari nei bypass distali “a rischio” sono efficaci e permettono di mantenere la pervieta’ del graft, con una migliore AFS ed un basso tasso di complicanze.