TPLO e TTA per il trattamento della rottura del legamento crociato del cane. Tecniche a confronto.

La rottura del legamento crociato craniale (LCCr) del ginocchio rappresenta una delle più frequenti cause di zoppia posteriore nel cane. Può derivare da un evento traumatico acuto, ma, più frequentemente, è il risultato finale della convergenza di più fattori eziologici: traumatici, degenerativi, conformazionali, anatomici e autoimmunitari (Johnson e Johnson, 1993; Lawrence et al, 1998; Lemburg et al, 2004; Comerford et al, 2004; de Rooster et al, 2006; Muir et al, 2007; de Bruin et al, 2007). In particolare, la progressiva degenerazione di specifici componenti del legamento (es. fibroblasti, fibre collagene) può essere legata all’avanzare dell’età (Whitehair et al, 1993), come dipendere dalla presenza di alterazioni biochimiche e biomeccaniche che predispongono alla rottura spontanea del legamento, anche in presenza di fattori favorenti come i microtraumi ripetuti, il sovrappeso o le alterazioni di appiombo (Hayashi et al, 2004; Comerford et al, 2005; Comerford et al, 2006). Ne deriva che la rottura del LCCr può interessare tutte le razze di cani e a tutte le età (Hayashi et al, 2004), con prevalenza nei soggetti giovani/adulti di taglia grande/gigante (Whitehair et al, 1993; Duval et al, 1999) e negli adulti/anziani di taglia piccola (Whitehair et al, 1993). L’instabilità articolare che si crea dopo la rottura del LCCr provoca l’innesco di un’artrosi secondaria, che prende avvio in tempi piuttosto rapidi (Arnoczky, 1988; Brandt et al, 1991; Vasseur e Berry, 1992; Johnson e Johnson, 1993; Innes et al, 2000). Finora, le diverse tecniche chirurgiche intra- ed extra-capsulari impiegate hanno ottenuto buoni risultati in termini di parziale controllo dell’instabilità articolare e di recupero funzionale dell’arto. Non si sono altresì dimostrate efficaci nei confronti dell’artrosi secondaria alla rottura del LCCr (Elkins et al, 1991; Bennett e May, 1991; Dupuis et al, 1994; Monnet et al, 1995; Moore e Read, 1995; Chauvet et al, 1996; Innes et al, 1999; Innes et al, 2004; Guenego et al, 2007). Tale affermazione vale anche per le più recenti tecniche chirurgiche - l’osteotomia di livellamento del piatto tibiale (TPLO, Tibial Plateau Leveling Osteotomy) (Slocum e Devine, 1993) e TTA (Boudrieau, 2009) - basate sulla neutralizzazione della spinta tibiale craniale (Cranial Tibial Thrust, CTT) e, dunque, sulla stabilizzazione del ginocchio senza ricorrere all’aiuto del LCCr. Molti autori invece confermano che è possibile rilevare l’arresto o il rallentamento della formazione di processi degenerativi e che il recupero e molto piu’ veloce. Inoltre che ci sono pochissime recidive al confronto delle tecniche extracapsulari. Per analizzare al meglio le due tecniche e poter valutare i loro risultati abbiamo anche introdotto un protocollo di studio, dove veniva eseguito un controllo preoperatorio composto da visita ortopedica, visita radiologica e visita anestesiologica. Inoltre per seguire il follow-up abbiamo ripetuto le visite ortopediche e radiologiche dopo il 30, 60 e 90 giorni. Nel protocollo sono visibili tutti i criteri che vengono valutati. Scopo di questo studio è verificare se con tecniche chirurgiche quali TTA e TPLO il recupero funzionale sia sovrapponibile pur partendo da differenti presupposti biomeccanici e se una delle due tecniche presenti reali vantaggi rispetto all’altra. Ci sono apparenti vantaggi e svantaggi delle due tecniche. La TTA può essere usata per correggere le forze femoro-tibiali in questo modo può stabilizzare l’articolazione del ginocchio, senza dover’alterare la geometria del ginocchio e una distribuzione più omogenea delle forze di pressione sulla cartilagine. Per alcuni chirurghi è una procedura meno invasiva, ma per alcuni la TPLO, effettuata in modo meno invasivo (incisione più piccola, e non uso del JIG) non risulta più invasiva della TTA. Inoltre per molti la TPLO e’ una tecnica molto versatile in caso di eccesiva inclinazione del piatto tibiale e altre patologie come deformità rotazionali e angolari degli arti con conseguente lussazione della rotula. Se la lussazione non e’ causata da questi, allora la TTA e’ l’intervento di scelta. Il peso del paziente e’ un altro fattore importante. L’ampia scala di misura e i modelli delle placche per la TPLO giocano a favore per questa tecnica siccome possono essere usate anche nei casi più estremi ed e’ molto più facile trovare una placca che si adatti al meglio a seconda della mole del cane. In certi casi, consigliano di usare addirittura due placche se il cane ha un peso elevato. Una limitazione nell’uso della placca per la TTA e’ l’apertura dell’ osteotomia sopra i 12 mm che non e’ possibile siccome non e’ in produzione la gabbietta di tale dimensione. Si potrebbe ottenere un ulteriore distanziamento posizionando la gabbia più distalmente, ma e’ molto rischioso, siccome la cresta tibiale soggetta a maggiore stress potrebbe fratturarsi. In questi casi si e’ innestato del tessuto osseo autologo. I costi dell’intervento variano a seconda degli impianti che vengono usati, ma sono leggermente più alti per la TTA, dove in caso di uso di osso artificiale, questo salirà ancora. La curva di apprendimento risulta più corta per la TTA, siccome le procedure durante l’intervento e gli aspetti tecnici sono minori. Ma comunque la decisione finale aspetta al chirurgo che appoggiando sì alla propria esperienza valuterà lo stato dell’animale e sceglierà la tecnica più appropriata. Aumentando il numero di tecniche chirurgiche il chirurgo può affrontare al meglio la cura della patologia, basandosi sul presupposto che tutti gli animali sono pazienti unici, e non abbiamo una situazione identica che si ripete, ma delle variazioni più lievi (esempio varie inclinazioni del piatto tibiale) e più gravi ( variazioni di rotazione e angolo dell’articolazione) della patologia, in questo caso la rottura del LCCr. Questi casi possono essere trattati con varie tecniche per favorire una guarigione più rapida e nel miglior interesse del paziente e del proprietario. Per questo va capito quale tecnica chirurgica va usata in quale circostanza. La nostra esperienza degli ultimi anni riguarda solo la tecnica di TPLO; solo recentemente abbiamo iniziato con la tecnica TTA e riteniamo che possa essere una tecnica altrettanto interessante. Solamente l’acquisizione di maggiori esperienze ci consentirà un giudizio comparativo definitivo Comunque, come per altre patologie ciascun chirurgo è in grado di ottenere i risultati migliori utilizzando la tecnica che meglio conosce. Fino ad oggi esistono pochi studi esperimentali e clinici, specialmente della TTA, che ci possono aiutare a capire al meglio quando preferire e usare una delle due tecniche. Sapendo i punti deboli, i rischi ed i vantaggi di queste due tecniche, sarà una discrezione del chirurgo usarle e documentare i risultati. In questo modo, avendo una casistica più ampia, potremmo capire meglio questo dilemma; TPLO o TTA?