Il piede è una struttura complessa, che comprende un quarto del numero totale delle ossa e delle articolazioni del corpo, tenute in equilibrio statico e dinamico da un insieme di tendini e legamenti, il cui danno determina l’alterazione dei reciproci e delicati rapporti articolari fino al totale scompenso morfofunzionale. Come organo di movimento, compete solo per il lavoro svolto nel corso della vita con il cuore e i polmoni: infatti è stato valutato che una persona, nella vita, cammina in media 400.000 chilometri. Disturbi del piede interessano circa 9 persone su 10 e le maggiori cause sono strutturali, traumatiche, vascolari e reumatiche. Le cause di dolore del piede variano in rapporto alla sede di interessamento: avampiede, mediopiede e tallone; inoltre un equilibrio difettoso può predisporre il piede ad un ulteriore danno, aggiungendosi così alla complessità della diagnosi e del trattamento. Nel 1962 dei 36 milioni circa di americani che soffrivano di malattie reumatiche, circa due terzi lamentavano dolore ai piedi. Le più comuni, fra le oltre 100 malattie reumatiche, che interessano il piede sono: l’artrite reumatoide (AR), le spondiloartriti (SpA), le connettiviti, l’osteoartrite e le artriti da cristalli, tra cui la gotta. Una sindrome dolorosa del piede che ricorre in pazienti con malattia reumatica infiammatoria, degenerativa o metabolica, può causare significativi danni anatomofunzionali fino a grave disabilità. In un terzo dei pazienti una severa talalgia è il primo sintomo. In particolare, in tema di tendinopatie reumatiche, oggetto di questa trattazione, il dolore al retropiede è più frequentemente causato da una tendinite achillea, da fascite plantare e da borsite subachillea. Come conseguenza di questi processi infiammatori possono esitare erosioni ossee, neoformazioni di osso periostale (periostite), o irregolari speroni. La fascite plantare talvolta associata ad achillite è di norma una caratteristica delle SpA sieronegative, dove può essere il principale sintomo della malattia, mentre nell’AR sembra essere rara. Esiste anche una relazione con l’interessamento delle articolazioni sacroiliache e la presenza dell’antigene HLA-B27. La borsite subachillea è trovata più spesso nelle donne con AR e a differenza della achillotendinite e della fascite plantare, l’achilloborsite raramente causa severa talalgia e ha tendenza a guarire spontaneamente. Le articolazioni sinoviali del tarso (sottoastragalica e mediotarsali) sono invece spesso interessate nell’AR. Lo sviluppo di una severa deformità in valgo del retropiede è importante come è stato sottolineato da Dixon: “Severa deformità in valgo a livello dell’articolazione subtalare è la più caratteristica alterazione del retropiede nell’AR avanzata”. L’infiammazione articolare nelle mani e nei piedi sono la caratteristica dell’AR iniziale. Studi clinici affermano che il dolore del piede può essere problematico in circa un terzo dei pazienti nella fase early della malattia con più frequente interessamento delle metatarso falangee (34%) in rapporto al mediotarso (4%) e alla caviglia. Radiologicamente, le articolazioni dei piedi mostrano un danno più frequente e precoce rispetto alle articolazioni della mano. La sinovite infiammatoria e la disfunzione delle articolazioni peritalari e dell’unità muscolo-tendinea tibiale posteriore sono meccanismi certi che portano ad instabilità delle articolazioni subtalari e medio-tarsali. Questo è clinicamente noto come piede piatto-valgo che ha una prevalenza nell’AR tra 46 e 64%. Il chirurgo ortopedico nei disturbi del piede si è impegnato prevalentemente a curare la distinzione tra disordini meccanici e patologia reumatica, ma ha posto poca attenzione a specificare la tipologia della malattia in causa.La maggior parte della letteratura ortopedica si focalizza infatti su cause meccaniche o traumatiche o sul trattamento operativo del dolore refrattario della caviglia, mentre la conoscenza delle molteplici cause sistemiche offre più ampie prospettive di migliorare la precisione diagnostica e aumentare gli outcome clinici. Il reumatologo, d’altro canto, ha ricevuto poca formazione sui disordini meccanici del piede e tende ad attribuire ogni disturbo ad una causa infiammatoria, li mitando il trattamento alla farmacologia. Più spesso invece i pazienti soffrono di una combinazione di disturbi meccanici e infiammatori (quante patologie artritiche sono innescate da un trauma!) e il trattamento corretto dovrebbe richiedere un intervento culturalmente integrato. E’ pertanto essenziale che l’ortopedico sia ben informato sulle principali malattie reumatiche che interessano il piede e il reumatologi sui principi del trattamento ortopedico. Così in pazienti con artrite che si rivolgono di norma in prima istanza a lui, il chirurgo ortopedico ha l’opportunità di fare diagnosi di un’artrite sistemica se considera le origini non solo meccaniche del dolore del calcagno. Ad esempio, la sindrome dolorosa sottocalcaneare si presenta spesso come un disturbo unilaterale, al contrario il dolore bilaterale di calcagno o manifestazioni dell’entesopatia o ancora contemporanei disturbi articolari, dovrebbero far sospettare una patologia reumatologica e aiutare il clinico a fare diagnosi più rapidamente in pazienti dove il dolore calcaneare è veramente il primo sintomo d’esordio della malattia reumatica (16% circa dei casi). La molteplicità delle malattie reumatiche che nel loro decorso interessano il piede impone forzati limiti alla trattazione. Si è pertanto scelto di approfondire gli aspetti di maggior rilievo delle patologie con più elevata incidenza e causa di più frequente disability quali sono i reumatismi infiammatori cronici tra cui in particolare l’artrite reumatoide (AR) e il vasto numero delle spondiloartriti (SpA). Dopo un sintetico richiamo all’anatomia del tendine sono presentate le più significative alterazioni anatomo-patologiche e le più recenti teorie ezio-patogenetiche dei meccanismi che portano al danno morfo-funzionale del piede. Un particolare richiamo è rivolto al processo artritico già nella fase precoce, pre-clinica che pur totalmente asintomatica, dimostra già evidenti segni di avanzata aggressività.

Le tendinopatie reumatiche / Frizziero, L.; Frizziero, A.. - 16:(2007), pp. 155-177. [10.978.8886891/769]

Le tendinopatie reumatiche

A. Frizziero
2007-01-01

Abstract

Il piede è una struttura complessa, che comprende un quarto del numero totale delle ossa e delle articolazioni del corpo, tenute in equilibrio statico e dinamico da un insieme di tendini e legamenti, il cui danno determina l’alterazione dei reciproci e delicati rapporti articolari fino al totale scompenso morfofunzionale. Come organo di movimento, compete solo per il lavoro svolto nel corso della vita con il cuore e i polmoni: infatti è stato valutato che una persona, nella vita, cammina in media 400.000 chilometri. Disturbi del piede interessano circa 9 persone su 10 e le maggiori cause sono strutturali, traumatiche, vascolari e reumatiche. Le cause di dolore del piede variano in rapporto alla sede di interessamento: avampiede, mediopiede e tallone; inoltre un equilibrio difettoso può predisporre il piede ad un ulteriore danno, aggiungendosi così alla complessità della diagnosi e del trattamento. Nel 1962 dei 36 milioni circa di americani che soffrivano di malattie reumatiche, circa due terzi lamentavano dolore ai piedi. Le più comuni, fra le oltre 100 malattie reumatiche, che interessano il piede sono: l’artrite reumatoide (AR), le spondiloartriti (SpA), le connettiviti, l’osteoartrite e le artriti da cristalli, tra cui la gotta. Una sindrome dolorosa del piede che ricorre in pazienti con malattia reumatica infiammatoria, degenerativa o metabolica, può causare significativi danni anatomofunzionali fino a grave disabilità. In un terzo dei pazienti una severa talalgia è il primo sintomo. In particolare, in tema di tendinopatie reumatiche, oggetto di questa trattazione, il dolore al retropiede è più frequentemente causato da una tendinite achillea, da fascite plantare e da borsite subachillea. Come conseguenza di questi processi infiammatori possono esitare erosioni ossee, neoformazioni di osso periostale (periostite), o irregolari speroni. La fascite plantare talvolta associata ad achillite è di norma una caratteristica delle SpA sieronegative, dove può essere il principale sintomo della malattia, mentre nell’AR sembra essere rara. Esiste anche una relazione con l’interessamento delle articolazioni sacroiliache e la presenza dell’antigene HLA-B27. La borsite subachillea è trovata più spesso nelle donne con AR e a differenza della achillotendinite e della fascite plantare, l’achilloborsite raramente causa severa talalgia e ha tendenza a guarire spontaneamente. Le articolazioni sinoviali del tarso (sottoastragalica e mediotarsali) sono invece spesso interessate nell’AR. Lo sviluppo di una severa deformità in valgo del retropiede è importante come è stato sottolineato da Dixon: “Severa deformità in valgo a livello dell’articolazione subtalare è la più caratteristica alterazione del retropiede nell’AR avanzata”. L’infiammazione articolare nelle mani e nei piedi sono la caratteristica dell’AR iniziale. Studi clinici affermano che il dolore del piede può essere problematico in circa un terzo dei pazienti nella fase early della malattia con più frequente interessamento delle metatarso falangee (34%) in rapporto al mediotarso (4%) e alla caviglia. Radiologicamente, le articolazioni dei piedi mostrano un danno più frequente e precoce rispetto alle articolazioni della mano. La sinovite infiammatoria e la disfunzione delle articolazioni peritalari e dell’unità muscolo-tendinea tibiale posteriore sono meccanismi certi che portano ad instabilità delle articolazioni subtalari e medio-tarsali. Questo è clinicamente noto come piede piatto-valgo che ha una prevalenza nell’AR tra 46 e 64%. Il chirurgo ortopedico nei disturbi del piede si è impegnato prevalentemente a curare la distinzione tra disordini meccanici e patologia reumatica, ma ha posto poca attenzione a specificare la tipologia della malattia in causa.La maggior parte della letteratura ortopedica si focalizza infatti su cause meccaniche o traumatiche o sul trattamento operativo del dolore refrattario della caviglia, mentre la conoscenza delle molteplici cause sistemiche offre più ampie prospettive di migliorare la precisione diagnostica e aumentare gli outcome clinici. Il reumatologo, d’altro canto, ha ricevuto poca formazione sui disordini meccanici del piede e tende ad attribuire ogni disturbo ad una causa infiammatoria, li mitando il trattamento alla farmacologia. Più spesso invece i pazienti soffrono di una combinazione di disturbi meccanici e infiammatori (quante patologie artritiche sono innescate da un trauma!) e il trattamento corretto dovrebbe richiedere un intervento culturalmente integrato. E’ pertanto essenziale che l’ortopedico sia ben informato sulle principali malattie reumatiche che interessano il piede e il reumatologi sui principi del trattamento ortopedico. Così in pazienti con artrite che si rivolgono di norma in prima istanza a lui, il chirurgo ortopedico ha l’opportunità di fare diagnosi di un’artrite sistemica se considera le origini non solo meccaniche del dolore del calcagno. Ad esempio, la sindrome dolorosa sottocalcaneare si presenta spesso come un disturbo unilaterale, al contrario il dolore bilaterale di calcagno o manifestazioni dell’entesopatia o ancora contemporanei disturbi articolari, dovrebbero far sospettare una patologia reumatologica e aiutare il clinico a fare diagnosi più rapidamente in pazienti dove il dolore calcaneare è veramente il primo sintomo d’esordio della malattia reumatica (16% circa dei casi). La molteplicità delle malattie reumatiche che nel loro decorso interessano il piede impone forzati limiti alla trattazione. Si è pertanto scelto di approfondire gli aspetti di maggior rilievo delle patologie con più elevata incidenza e causa di più frequente disability quali sono i reumatismi infiammatori cronici tra cui in particolare l’artrite reumatoide (AR) e il vasto numero delle spondiloartriti (SpA). Dopo un sintetico richiamo all’anatomia del tendine sono presentate le più significative alterazioni anatomo-patologiche e le più recenti teorie ezio-patogenetiche dei meccanismi che portano al danno morfo-funzionale del piede. Un particolare richiamo è rivolto al processo artritico già nella fase precoce, pre-clinica che pur totalmente asintomatica, dimostra già evidenti segni di avanzata aggressività.
2007
9788886891769
Le tendinopatie reumatiche / Frizziero, L.; Frizziero, A.. - 16:(2007), pp. 155-177. [10.978.8886891/769]
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